利用者の組み合わせで改善する問題もある

介護施設では、利用者のBPSDやその他の対応で、色々試しても解決できないことはたくさんあるだろう。

利用者はロボットではなく人間なので、「こうすればこういう反応が返ってくる」というほぼ無いと考えた方がいい。

偶然の対応でたまたま上手くいったから、その人に合った対応方法が分かった、というケースも多いだろう。

だからこそ、問題への対応は、様々な角度から様々な方法を実際に試してみることが重要となることもある。

その方法の選択肢として、私が取り入れることの一つは、利用者同士の組み合わせだ。

例えば、認知症の利用者で、徘徊や興奮などのBPSDが、話し相手になることで軽減するがあるが、職員では話し相手になれる時間は限られる。

そこで、同じような認知症の利用者を集めることで、予想以上に話が盛り上がって、会話のキャッチボールにはなっていないが、当人は楽しんで話をし、結果としてその複数の利用者のBPSDが改善したケースがあった。

また他のケースとしては、性格上プライドが高く、会話の中で自分を認めてくれないと怒り続けて介助拒否が出る男性利用者がいた。

忙しい勤務の中で、特定の利用者を持ち上げながら傾聴するのは職員の負担が大きいこともあるだろう。

そこで、穏やかな認知症の女性利用者が、その男性利用者の話し相手になると、ほどよく持ち上げながら話を聞いてくれるので男性は会話に満足しその女性利用者とそのあとも自分から話をしに行き、女性も話し相手ができて笑顔が増えた、ということがあった。

どちらのケースも、アルツハイマーの「理解はできていなくても相手に話を合わせる」という特徴がプラスにはたらいた結果だったが、きっかけは計画的なものでなかった。

介護施設では、話が合いそうな利用者同士でないと、あえて組み合わせることはないように思う。

予想外の組み合わせが、予期せぬ効果を生むことがよくあるが、これは、健常者にはなかなか見られにくいことだと思うので、失礼ながら面白いと思いながら組み合わせることもある。

他の利用者も、ある意味資源の一つと考え、双方にプラスになれば、積極的に活用しても良いのでは、と思う。

障害者=可哀相？

ここ数年で、出生前検査が知られてきている。

出生前の時点で、ダウン症などの生まれつきの疾患が分かる、というものだ。

そして、それを望む人も少なくない。

もちろん、そのような制度があり、それを希望するのなから、検査を受けるのに躊躇う必要はない。

しかし、なんのためにその検査を受けるのか、というのは、夫婦または親族間でよく話しておくべきだろう。

個人的に、検査を受ける理由として一番納得ができるのは、「障害を持った子供を育てる自信がない」というものだ。

育てる自信がないことから、育児放棄や虐待など子供や親にとって辛い将来が待っている可能性がある。

もちろん、そのような将来にならない可能性もあるが、これをある種のリスクマネジメントととるならば、出産を避けるというのも選択肢の一つだろう。

一方別の理由として、「障害を持って生まれてきた子供が可哀相」というのもよく聞く。

しかし私は、声を大にしてそれは間違った考えだと言いたい。

はたして障害を持ったらその時点で「可哀相」なのだろうか。

では逆に、健常者であれば自分の存在や将来に悲観的にならないのかと聞かれれば、そうではないだろう。

環境や条件は同じようでも、一人ひとり受け取り方次第で、ポジティブにもなればネガティブにもなる。

つまり、可哀相かどうかは、まわりが決めるのではなく本人が決めることである。

私も、それほど大きなものではないが、生活や仕事でやや不便を感じる障害を持っている。

しかし、それだけで他人から可哀相と言われる気はない。

なぜなら、私は障害者として、健常者には絶対に見ることのない景色を見て生きているからだ。

普通なら経験しないことを生まれながら(私の場合は物心ついてからだが)経験している。

経験の差は視点の差になり、気付きの差になる。
この差は、専門職として非常に大きい。

そして、私は決して少なくないこの病気の知識に関しては、当事者としてこれ以上なく持っている。

これだけみても、障害を持って生れただけで、私の方が健常者よりも優位に立つことができている(別に競うものではないが)。

しかし、私と同じ障害を持つ人の中には、障害をもつだけで生きる価値がない、生きていても仕方がないと思って自ら命を絶つ人も少なくない。

私も当事者として、「それは間違っている」とは絶対に言えないし、自分も何かが違えばそうなっている可能性がある。

では、同じ障害を持っていても、ポジティブ／ネガティブに生きることの差はどこにあるのか。

これは障害にもよるので一概には言えないが、
「できることを活かす環境」が重要なのではないかと思う。

そして、周りの人や専門職は、その部分で本人が生きやすいようにサポートする必要がある。

障害があっても、もちろん重度にはよるが、居場所は探せばどこにでもある。そして、既存の居場所が無ければ、作ることもできる時代である。

しかし、障害者個人では、その情報を集めることが難しいかもしれない。

そこで、様々な角度からの情報を支援者が集め、本人に提供する。

障害者によっては、支援者からの直接的支援よりも、情報の提供などのような間接的支援が重要な人もいる。

そして、間接的支援により本人の持っている力が生かされれば、自立支援に繋がりやすい。

支援を受けながらもいきいきと自律した生活を送っている障害者を、可哀相と思う人は少ないだろう。

多少の生きづらさはあっても、それは健常者であっても同じことで、その生きづらさを感じながらも自律した生活ができるようになる人も多い。

今後、「出生前検査をして、障害を持って生まれる可能性が高いと診断された。それでも自信はないが頑張って育てたい。」という人がいたら、

「本人が生きやすい環境や居場所をつくってあげてください。そのための親の労力は大変ですが、その子はポジティブに生きることができるかもしれません。」と言いたい。

もし壁にぶつかったら、社会福祉士などの専門職を活用してもらいたい。

障害者の居場所はまだまだ少ないのが現状だが、障害者=可哀相という間違ったイメージが無くなるまで、自分ができることを考え、実行していきたい。

BPSD

介護施設のほとんどの利用者は、程度に差はあれど少なからず認知症を発症している。

認知症の一番の問題は、中核症状よりも周辺症状だろう。
つまり、徘徊、帰宅願望、暴言暴力などだ。

一般的に、BPSDは、環境や対応などの要因で生じるものとされている。
適切な環境、対応であれば、BPSDは消失、軽減するといわれている。

多くの介護施設では、BPSDを軽減するために、どのような環境、対応が良いか、検討している。

全ての利用者に共通する最善の環境、対応方法はない。
しかし、ある程度対応や環境の基本となる考え方はあると思う。

それは、利用者が「自分は歓迎されてここにいる」と思えることだ。
これは、「尊厳を守る」こととも言える。

介護保険法にも書かれている、「尊厳の保持」だが、
具体的にどういうことなのかいまいちわからない人が多いだろう。

解釈の仕方は人それぞれだ。
私は、上に書いたように「存在を歓迎すること」であると考える。

それは、ここにいてもいいですよ、とただ言うだけではない。
目線、表情、仕草、声、言葉、ボディタッチ、など全てを使う。

もちろんこれだけで利用者が完全に安心して「歓迎されている」と思える訳ではない。

これは、利用者が安心して「ここにいてもいい」と思うための前提、準備にすぎない。

利用者を受け入れるための基本的姿勢として、目線～ボディタッチなどで歓迎する姿勢を見せ、

そこから様々な要因が合わさり、
利用者が「ここにいてもいい」「ここにいたい」と思うことができ、
結果BPSDが消失、軽減することに繋がる、と考える。

考えてみれば当然のことだが、
私たちでも新たな環境では何となくソワソワする。
そこで「歓迎されていない」と感じれば、帰ろうと思う。

しかし、「ようこそ、いらっしゃいませ、待ってましたよ」と、笑顔で歓迎の姿勢を示されれば、「ここにいてもいい」と思えるだろう。

特に認知症が進んだ人、線ではなく点で生きている利用者であれば、感情の記憶がその後の行動に大きな影響を与えやすくなる。

つまり、以前「ここにいたくない」と不快な気持ちになると、その不快感はより強く記憶され、以降その場所は何となく不快な記憶を思い出す場所となる。

逆に、以前「ここにいたい」と快適な気持ちになったことがあれば、その場所は快適な場所となる可能性がある。

上に書いたように、BPSD軽減のための対応に全員に共通するものはない。

しかし、BPSD軽減のための共通した環境作りは存在する。

それは、利用者を歓迎する気持ちをもち、接すること、
また、常に「自分ならどう対応されたら、歓迎されていると感じるか」と考えておくことだ。

そうすることで、利用者の不安そうな表情を察知し、その利用者がどう対応されたら歓迎されていると感じるかを瞬時に考え、実行し、利用者の安心の支援に繋げることができるだろう。

家族が納得できる説明

実際に利用者を相手にしていると、「百聞は一見にしかず」ということを常に感じる。

例えば申し送りで、
「○○さんが目を閉じて食事をとらない」
と聞いても、
原因が寝不足で傾眠がちなのか、機嫌が悪くて寝てるフリをしているか、などはよく分かりにくい。
話に聞くよりも実際にみたほうが早い、という経験は、現場で働いていれば少なくないと思う。

現場の職員が、あまり現場に入らないケアマネや相談員の言うことがいまいちピンとこず、「なんか違うんだよな～」と感じることも多いだろう。

そう考えると、実際に24時間常に利用者を見ている現場と、たまに面会に来て利用者の一部のみを見る家族の間で意見の相違があるのは、ある意味当然のとこのように感じる。

そして、意見の相違の原因は、「利用者本人を見ている時間が違う」ということだけではない。

同じ利用者を職員と家族が見ても、
職員は「要介護状態になってからの状態が当たり前」として見るのに対し、
家族は「過去の元気なときの本人が当たり前の状態で、今は異常な状態」として見ていることが多い。

この、利用者を見る前提に大きなギャップがある上で、実際に本人を見る時間の差があることが、家族と職員の認識の違いが生じる原因となる。

いくら職員が家族に本人の現状を電話連絡で説明しても、この大きなギャップがあることで、理解に繋がりにくくなる。

ということは、家族の理解を得やすくするためには、このギャップを埋める必要がある。

そのためには、やはり家族に、今の本人の現状を理解してもらうために、「百聞は一見にしかず」ということで実際にみてもらうことが一番だと思う。

しかし、本人の現状を見ても、すぐに全ての家族が理解できるわけではない。

「元気な頃の本人があるべき姿」と強く信じている家族には、今の本人の現状を理解するためにかなりの時間がかかることもある。

そこで職員は、「理解してくれない」と諦めるのではなく、「障害の受容過程」を理解し、段階を追ったサポートをするべきだ。

利用者の支援と同じくらい、この家族の理解への支援は、職員の重要な役割であると考える。

なぜなら、利用者はいつか亡くなるが、本人を正確に理解できていない家族は、本人との残りの時間を無駄に過ごしてしまうことになりかねないからだ。

利用者の老いを受け入れ、死への過程を家族がどう本人と生きるかは、本人の死後の家族の考え方に大きく影響する。

そのため、利用者の死までの過程をサポートする介護関係職は、死後の家族のサポートを視野に入れた支援をするべきであると考える。

その支援のために、家族とのやり取りは、電話よりも実際に利用者本人の前に来てもらい、本人の状態をみてもらった上で説明する。
必要であれば、おむつ交換であってもやってもらう(利用者がいやがらなければ)。

本人が今を精一杯生きていることが伝われば、家族も利用者の今を見ようとする。
それが、家族の理解のスタートだと思う。

資源力

介護施設では、いろいろな職員が集まり、知識や能力もそれぞれだ。

どの施設でも、現場事務職関わらず職員の質の向上は急務と感じているだろう。

しかし、質の向上のためにはまとめ役が必要であり、まとめ役の担当は施設ごとに異なる。

しかし、ケアマネージャーの役割から考えると、その担当はケアマネージャーであるべきでは、と感じる。

そのケアマネージャーの役割とは、資源の開発・質の向上である。

在宅の場合、フォーマル・インフォーマル、利用者本人の周り全ての物が本人を支える資源になりうる。

もし、必要な資源が周りにない場合、資源を作る、もしくは資源を作る働きかけをすることも、ケアマネージャーの役割である。

施設の場合も同様であるが、施設(介護保険施設)の場合は施設内でサービスを完結させるのが基本である。
そのため、居宅介護に比べて資源の量は限られる。

施設内の資源として、例えば物的資源(施設設備など)や人的資源(各種職員など)があげられる。

もし、施設での介護で補充すべき資源があれば、補充するべきである。

その意味で、施設介護の最も重要な職員という資源のレベルが、もしも利用者や入居者にとって足りないものであれば、レベル向上させる、もしくはレベル向上のために必要なことを行うべきである。

しかし、ケアマネ個人だけの力でどれだけレベルアップできるかは、たかが知れていると考える人も多いだろう。

レベルアップのための具体的な例をあげると、担当者会議こそが、そのベストな機会だと思う。

『ケアマネはリーダーなのか』でも書いたように、

担当者会議では、
リスクの視点を持ち、そのリスクを回避するためにどんなサービスが必要か。
そのサービスが現在行われていないことなら、どうすれば行えるようになるか。
リスクの視点に立つことができると、関係職種がそれぞれしなければいけないことを考える。
なるべくなら、誰でもリスクは避けたいからだ。

カンファレンスで決まったことができていなければ、リスク管理ができていないということでヒヤリハット報告書をあげる。
これは、担当現場職員があげることが理想だ。
できるようになるまで、何度でもしつこくあげる。
ケアの定着のためには、しつこさが有効だ。

具体的対策は職場ごとに異なるが、
ケアの質の向上のために全体の勉強会を開くよりも、
このような一つ一つのケアを確実にできるようにしていく地道な作業の積み重ねが、かえってケアの質の向上の近道であると思う。

そして、ケアの質が上がれば更に多くのリスクを回避することができ、利用者入居者や家族の満足につながり、更には結果として職員の業務の負担を減らすことができると考える。

知的・精神障害者と認知症患者を一緒に考えてはいけない

介護施設で働いていると、認知症の利用者もいれば、知的・精神障害の利用者もいる。
少し話しただけだと、どちらも同じような反応や返事が返ってくるので、対応も同じようなものになってしまいがちだ。

しかし、両者には明確に異なることがある。
発症の原因や病状が異なるのはもちろんだが、それ以前に理解しておかなければいけない根本的なことがある。

それは、知的・精神障害者は認知症の利用者やいわゆる健常者とは生活歴や育ってきた環境が全く違う可能性がある、ということだ。
(ここでいう知的・精神障害者は、若い年齢で発症した人のことを言っている)

認知症の利用者は、一度経験や知識を獲得しているのに対し、知的・精神障害者はそもそも経験していない、獲得していないことも多い。

例えば、特別支援学校を出た人は、小学校や中学校に通う生徒に比べ、交流や進学にかなりの制限を受ける。
そのほか、家庭環境や結婚、仕事など、健常者とは全く異なる環境で生活してきた人もいる。

健常者と同じ経験をしていないことが多いために、過去の生活歴などを健常者の職員から聞かれても答えられない人もいる。
聞いた質問に反応がないと、支援者側から何らかの認知機能障害と判断されてしまうこともあるが、実は経験がないことから支援者の質問の意味や意図が分からず困惑しているだけ、ということもある。

そして、自身の存在を他者から受け入れられて来なかった、蔑まれてきた、という人も少なくない。

ことことが、信頼関係の構築に時間がかかったり、自分の意思を全く言わなかったりすることの理由でもある。

このような、過去の経験から他者を拒絶するようになったという、ある意味当然の反応を、
支援者が「障害者だから自分の殻にとじ込もって意見を言わないのかも」などと勝手な解釈をしてはいけない。

もちろん知的・精神障害者全員がそのような環境で育ってきたとは限らない。
しかし、すくなからずその可能性があるということを念頭に置いて接することも必要ではないだろうか。

知的・精神障害者の利用者の生活歴は、情報から得るだけでは、感情面の理解まで認知症利用者と比べてしにくい。
だから、書面の情報に加えて、本人からの聞き取りとその反応に特に注目してアセスメントをする必要があると感じる。

職員は仲良くあるべきか

年が明けたと思ったら早くも２月が半分を過ぎようとしている。
そろそろ新年会も落ち着いてくる頃だ。

親睦を目的に忘新年会が開かれる職場も多いだろう。
職員間の仲が良くなれば、業務もスムーズに回るという考えで、飲み会や食事会を開く職場もあるはずだ。
しかし、その考えは正しいのだろうか。

もちろん、仲が悪いよりは良いほうが良いに決まっている。
それはそうなのだが、職員間の仲が良いことと業務がうまくまわるということとは、必ずしもイコールではない。

なぜなら、職員が同じ職場に集まるのは、ワイワイ楽しくお話をするためではなく、同じ目標をもって同じ信念のもとに行動するためだからである(対人支援の専門職の場合)。

同じ方向に向かって業務に取り組み、業務上必要なコミュニケーションがとれることで職員間に信頼関係が生まれれば、後から自然に仲が良くなってくるだろう。

逆に、いくら仲が良くても、仕事の方向性や熱量に差があれば、片方が引いてしまう。

職場は、学生の頃のような同年齢の仲良しグループではない。
年齢も性別も、生活歴も価値観も全く異なる集団が、「仲が良い」という理由だけで一致団結できる訳はない。
仮に、「仲が良い」という理由だけで一致団結しているとしても、その団結は非常に脆く、少しの感情の行き違いですぐに壊れてしまう。
これは、身をもって経験している人が多いだろう。

では、どうすれば、同じ目標をもって、同じ方向に向かって行動することができるのだろうか。

これは職場によって解決策は異なるだろうが、
全ての職員が責任をもち、当事者意識をもつことがヒントになると考える。

何かしらの部分で業務に責任を持っている職員は、他の業務に関しても関心を持つことができる。
なぜなら、自分の担当する業務にも関心をもってほしいからだ。

逆に、全てリーダーや主任が決めて職場を動かしている職場では、下の(立場的にという意味で)職員は「自分はとりあえずお金がもらえれば良い」など考え、完全に部外者のポジションになってしまう。「自分の意見なんて聞いてもらえない」と思ってしまうからだ。

この考えが、団結にとって最も壁となる。
また、ただ責任を押しつけるだけでは逆効果で、
「自分もこのチームで責任を担っている」「自分の意見が通る、自分もこのチームの一員だ」という意識をチームメンバー全員が持てるように、責任を与える側の人間がコントロールすることが重要となる。

こうしてチームの全員が当事者意識をもった上で、方向性を合わせる。
これは、全体を引っ張るリーダーが必要だ。
これに関しては、リーダーとしての素質が必要なので、どこの職場でも完璧なリーダーがいることは難しいかもしれない。

しかし、チーム全員が当事者意識をもち議論を続けることで、チームの中からそんなリーダーが生まれる可能性はある。
そのパターンで生れたリーダーの方が、チームからすでに認められているという意味では効果的かもしれない。

まずは、経験年数関係なしに、全員がその能力に応じて何かしらの責任を担い、チームで議論をおこなうことで、少しずつでも雰囲気は変わってくると思う。